Intake Cacaobliss

top of page

journey of life

CRISTAL EARTH

Home
1:1 Sessies
Creative Lab
Retreats
Het Frequentie Boek
Plant Reizen
Agenda
Contact
More

Use tab to navigate through the menu items.

Fijn dat je je wilt aanmelden. Vul dit formulier eerlijk en volledig in; we lezen je antwoorden persoonlijk en nemen daarna contact met je op. Gebruik je medicijnen? Overleg dan ook met je arts.

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Telefoon*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Datum van de ceremonie waarvoor je je aanmeldt*

Gebruik je op dit moment medicijnen, supplementen of kruidenpreparaten?*

Nee

Gebruik je een of meer van de volgende middelen?*

Antidepressiva (bijv. SSRI, SNRI, MAO-remmer)

Lithium

Tramadol

Triptanen (migrainemedicatie)

Sint-janskruid

ADHD-medicatie

Geen van deze

Welke medicijnen, supplementen of kruiden gebruik je (naam en dosering)?

Is een of meer van het volgende op jou van toepassing?*

Hartklachten

Hoge bloeddruk

Epilepsie

Leveraandoening

Zwangerschap of borstvoeding

Psychose of bipolaire stoornis (zelf of in de familie)

Geen van deze

Heb je eerder ervaring met plantceremonies of psychedelica?*

Nee, dit is de eerste keer

Ja, een of enkele keren

Ja, regelmatig

Wat is je intentie of vraag voor deze ceremonie?*

Is er nog iets dat wij vooraf moeten weten? (bijv. toelichting op je gezondheid)

Ik vul dit formulier naar waarheid in en geef toestemming dat mijn gegevens, waaronder gezondheidsinformatie, alleen worden gebruikt om mijn aanmelding te beoordelen (zie Privacy Intake).

Peace · Freedom · Joy · Light · Love · Honey · Water · Rainbow · Cristal · Color · Fire

bottom of page